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《关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励

实施细则》政策解读

一、《实施细则》出台的背景是什么？

为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，2018年11月27日，国家医疗保障局办公室财政部办公厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，要求各地结合实际贯彻执行；2018年12月26日，广东省医疗保障局和广东省财政厅联合发布《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于转发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（粤医保发〔2018〕6号）文件，要求各地级以上市医疗保障局、人力资源和社会保障（社会保障）局、财政局“采取有效措施，严格落实《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，建立举报奖励制度……合理制定统筹地区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则。各地要根据国家和我省文件精神，合理制定本统筹地区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则，并报省医疗保障局备案”；2022年1月21日，广东省医疗保障局联合广东省财政局印发了《广东省医疗保障局广东省财政厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则的通知》（粤医保规〔2022〕1号），明确指出各市医疗保障行政部门和财政部门可根据本细则，对奖励决定及审批、奖励资金发放程序等作出具体规定。

二、《实施细则》的适用范围是什么？

（一）适用的事项。本市各级医疗保障行政部门受理公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对云浮市内医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员，以及个人等涉嫌欺诈骗保行为进行举报，提供相关线索，经查证属实且符合奖励条件的，适用本细则。

（二）适用的资金范围。《实施细则》所称医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险、补充医疗保险等专项基金。

（三）排除适用的对象。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员、社会监督员或受上述部门和机构委托从事医疗保障、经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其职能或受委托职能相关的欺诈骗保行为的，不适用本细则。

三、哪些行为属于《实施细则》所称的欺诈骗保行为？

（一）有关医疗保障经办机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

（二）有关定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.虚构医药服务项目的。

（三）有关定点医药机构及其工作人员以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的行为。

1.分解住院、挂床住院的；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的。

（四）个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的行为。

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；

2.重复享受医疗保障待遇的；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

（五）医疗保障经办机构、定点医药机构等及其工作人员以及个人其他违反法律法规、医保政策的其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

四、奖励金额的计算标准如何？

《实施细则》规定，医疗保障行政部门按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，具体分为3个等级，每起案件的举报人最高奖励额度不超过10万元。

一级奖励是指：提供被举报对象的详细违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。金额计算标准：按查实被欺诈骗取的医保基金金额6%给予奖励；按此计算不足500元的，按500元奖励。

二级奖励是指：提供被举报对象的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。金额计算标准：按查实被欺诈骗取的医保基金金额4%给予奖励；按此计算不足400元的，按400元奖励。

三级奖励是指：提供被举报对象的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。金额计算标准：按查实被欺诈骗取的医保基金金额2%给予奖励；按此计算不足300元的，按300元奖励。

另外，举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员、竞争机构及其工作人员，符合条件的，还可提高1个百分点。

违法违规行为经查发现未造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的，但举报情况属实，被举报对象存在违法违规事实的，可视举报等级、违法违规情节、危害程度等因素给予200元至1000元的奖励。

五、给予奖励的条件是什么？

《实施细则》规定，举报欺诈骗保行为同时符合下列条件的，给予奖励：

1.有明确的被举报对象和具体的违法事实或违法犯罪线索；

2.举报的内容事先未被各级医疗保障部门发现或掌握；

3.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失。

六、不予奖励的情形有哪些？

《实施细则》规定，举报有下列情形之一的，不予奖励：

1.匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,医疗保障行政部门事后无法确认其身份的;

2.不能提供违法行为线索,或采取利诱、盗窃、欺骗、胁迫、暴力、“钓鱼”等不正当方式获取证据的；

3.举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

4.举报内容事先已被各级医疗保障部门掌握的；

5.从医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员处获取违法行为信息举报的；

6.举报人为被举报违法违规行为的实施者或参与人的;

7.最终认定的违法事实与举报事项不一致的；

8.其他不符合法律法规规定的奖励情形。

七、举报的方式有哪些？

《实施细则》规定，举报人可以实名举报，也可以匿名举报。

实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，需要提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

八、举报的途径有哪些？

《实施细则》规定，市医疗保障部门、各县（市、区）医疗保障部门应当向社会公布本单位举报电话、地址、邮政编码等基础信息，同时可扩充公众号、网址、电子邮箱等多种举报渠道。

举报人可通过医疗保障部门开通的任何一种举报渠道进行举报；举报人既可以向医疗保障经办机构、定点医药机构所在地的医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。